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妇科恶性肿瘤术后肝功能异常探讨

 论文栏目:恶性肿瘤论文     更新时间:2019/7/11 11:35:43   

摘要目的:探讨妇科恶性肿瘤患者术后发生肝功能异常的影响因素。方法:选取2017年7月至2018年6月在复旦大学附属妇产科医院行手术治疗的肝功能正常的妇科恶性肿瘤患者253例,其中术后肝功能异常者118例(肝功能异常组)、肝功能正常者135例(肝功能正常组),比较两组患者的年龄、体重指数(BMI)、术中出血量、手术时间、麻醉药使用情况以及肿瘤分期等相关因素。结果:术后肝功能异常和肝功能正常患者的平均年龄、平均BMI、术中出血量、术中麻醉用药及手术方法比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。两组的平均手术时间、术中术后ALT水平、术后AST水平比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。各类肿瘤患者中,宫颈癌患者的术后肝功能与肿瘤分期无关,内膜癌及卵巢癌患者的术后肝功能与肿瘤分期有关。宫颈癌患者中,肝功能异常组合并脉管内浸润及区域淋巴结转移中/高危因素的患者占比显著高于肝功能正常组。结论:妇科恶性肿瘤患者术后的肝功能异常与长时间手术存在一定关联,可能与长时间气腹压力有关,其中晚期内膜癌及卵巢癌术后肝功能异常者更多。

关键词妇科肿瘤;肝功能;手术时间;麻醉;肿瘤分期

妇科恶性肿瘤严重威胁妇女生命,手术治疗是大部分妇科恶性肿瘤的首选治疗方法。肝脏是人体药物代谢的重要器官,手术和麻醉等可能降低患者的肝功能,因此围术期肝脏功能的监测和保护尤其重要。本研究拟通过回顾性分析妇科恶性肿瘤手术前后患者的肝功能变化情况,探讨术后发生肝功能异常的相关影响因素。

1资料与方法

1.1研究对象选取2017年7月至2018年6月于复旦大学附属妇产科医院行手术治疗的253例妇科恶性肿瘤患者。纳入标准:经术后病理组织学检查证实为妇科恶性肿瘤;术前肝功能正常且无肝炎等肝脏疾病史者。排除标准:术前肝功能异常(任何一项异常)或诉有肝炎等肝脏疾病史的患者。术后肝功能检测,提示肝功能异常ALT及AST升高的患者118例(肝功能异常组),术后肝功能正常者135例(对照组)。肝功能异常者手术方式:腹腔镜92例(92/118,78.0%),机器人19例(19/118,16.1%),开腹7例(7/118,5.9%)。对照组手术方式:腹腔镜114例(114/135,84.4%),机器人15例(15/135,11.1%),开腹6例(6/135,4.5%)。1.2研究方法患者于术前1周内及术后1周内进行肝功能检测。空腹采血5ml,检测ALT和AST水平。ALT大于60U/L为异常,AST大于40U/L为异常。对异常肝功能指标的处理进行追踪,记录用药天数及好转时间。记录术中出血量及手术时间。根据麻醉记录单记录麻醉药物及计量标准。1.3统计学处理采用SPSS15.0软件,采用字2检验、秩和检验和Spearman相关分析及多元回归分析方法。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1患者的一般资料术后肝功能异常和肝功能正常患者的平均年龄分别为(51.7依9.6)岁和(48.0依7.3)岁,平均体重指数(bodymassindex,BMI)分别为(23.2依6.5)kg/m2和(22.3依7.8)kg/m2,两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。术后肝功能异常患者中乙肝病毒携带者6例(5.1%),包括乙肝大三阳2例,乙肝小三阳4例;肝功能正常组中乙肝病毒携带者12例(8.9%),均为乙肝大三阳。肝功能异常组肿瘤类型:宫颈癌86例,内膜癌23例,卵巢癌9例;肝功能正常组肿瘤类型:宫颈癌86例,内膜癌30例,卵巢癌19例。2.2手术情况与肝功能13例开腹手术患者中,术后肝功能异常者7例,占53.8%(7/13),腹腔镜及机器人微创手术患者中,术后肝功能异常者111例,占46.3%(111/240)。手术方式为开腹手术或微创手术对术后肝功能影响无显著差异(P>0.05)。术后肝功能异常组和肝功能正常组的平均手术时间、术后ALT水平、术后AST水平比较,差异均有统计学意义(P<0.05);两组的术中出血量比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。2.3药物使用与肝功能术后肝功能异常患者中长期使用药物史者28例,占23.7%(28/118),包括高血压药19例,糖尿病合并高血压药物2例,高血压药物合并阿司匹林1例,优甲乐2例,肾炎片1例,阿司匹林1例,阿普唑仑1例,中药1例。对照组长期使用药物史23例(23/135,17%),包括高血压药15例,糖尿病药物8例。表明术前长期用药史影响患者术后肝功能(P<0.05)。麻醉药物主要包括丙泊酚及喷他佐辛等麻醉辅助药物,术中所用挥发性麻醉药物为七氟烷。将肝功能与手术时间和患者体重乘积进行相关性分析对比,其与ALT的相关系数为0.37,与AST的相关系数为0.24,考虑其相关性不强(图1)。术后用药包括抗生素应用及保肝药物的使用。肝功能异常组和正常组患者术后抗生素使用时间分别为(3.3依4.3)天和(4.1依3.2)天,两组比较无显著差异。肝功能异常多出现于术后第3~7天,无明显症状,均为术后随访相关指标发现。术后保肝药物使用时间为2~8天,平均4天,均为好转后或降低至正常水平后停药,并在下次化疗前随访,随访结果均为阴性。2.4肿瘤分期与肝功能术后肝功能异常患者中,宫颈癌86例(Ib1期35例,玉b2期46例,域a1期4例,域a2期1例),内膜癌23例(Ia期3例,Ib期11例,芋c期9例),卵巢癌9例(Ic1期2例,Ic2期3例,Ic3期3例,芋c期1例);术后肝功能正常患者中,宫颈癌86例(Ia2期2例,Ib1期43例,Ib2期40例,域a1期1例),内膜癌30例(Ia期5例,Ib期20例,芋c期5例),卵巢癌19例(Ia期7例,Ic1期3例,Ic2期4例,Ic3期3例,域a期2例)。宫颈癌患者的肿瘤分期与术后肝功能无显著相关(P>0.05)。对于宫颈癌,其手术治疗局限于域a2期以内,术后肝功能损伤与肿瘤分期的相关性可能存在偏差。内膜癌及卵巢癌中,异常组晚期肿瘤占比相比对照组要多(P<0.05)。肝功能异常组中存在脉管内浸润者显著高于对照组(P<0.05)。肝功能异常组的宫颈癌患者合并区域淋巴结转移高危因素占比为64.0%,明显高于肝功能正常组(36.0%)(表2)。多元回归提示,BMI、手术时长和是否化疗是肝功能异常的预测因素(P<0.05)。

3讨论

目前妇科恶性肿瘤的手术微创比例越来越高,以往研究认为微创手术时CO2气腹会对门静脉血流造成一定的影响,对肝脏造成一定的损伤[1]。损伤严重程度可能与CO2气腹压的持续时间及气腹压有关[2]。有研究报道,腹腔镜气腹压达到8mmHg时,可能显著降低肝脏微循环[3鄄4]。CO2气腹解除后,血流灌注回流入肝脏可导致氧自由基产生,超负荷钙离子增多,导致肝细胞损害进一步加重[5鄄9]。本研究发现,开腹手术和微创手术对术后肝功能影响无显著差异,可能与目前微创手术的操作熟练程度越来越高,手术时间及CO2气腹时间越来越短有关。以往研究表明,有些挥发性麻醉药如氟烷、异氟醚有一定的肝脏毒性,这与其代谢产物有关[10鄄12]。本研究中采用对肝功能无影响的挥发性麻醉药七氟醚。静脉麻醉药主要为丙泊酚,丙泊酚的用量与手术时间及患者体重相关。相关性分析提示,麻醉药物与术后肝功能的异常并无显著相关性。恶性肿瘤多数存在血行转移的途径,大部分恶性肿瘤终末期会有肝脏转移,推测肿瘤本身对肝脏有一定影响。但除了消化系统外,其他系统肿瘤对肝脏的影响途径仍在研究中。有研究认为,肿瘤是一种代谢性疾病[13鄄14],肿瘤细胞异常的代谢通路、代谢调控蛋白及代谢酶是广泛存在的[15鄄17]。肝脏是人体的主要代谢器官之一,代谢组学证实小鼠肿瘤的生长可导致肝功能障碍[18]。本研究结果显示,内膜癌及卵巢癌中,肝功能异常组的晚期肿瘤占比多于对照组;宫颈癌患者的肿瘤分期与术后肝功能无显著相关,但宫颈癌手术患者中术后肝功能异常者的病理高危因素如淋巴结转移及脉管内浸润的占较高;病理高危因素与宫颈癌的预后相关,高危因素包括淋巴结转移,中危因素包括脉管内浸润及深肌层浸润。因此考虑肿瘤的分期及危险因素与肝功能相关,但与肿瘤手术本身并无确切关系。综上所述,妇科恶性肿瘤术后患者肝功能与手术时间有关,可能影响因素包括气腹压力、肿瘤分期及病理高危因素。恶性肿瘤存在转移及侵袭性,其转移侵袭过程中所产生的各类趋化因子对肝功能的影响有待进一步研究。

作者:刘惜年 申旻鸿 刘惜时 单位:上海市(复旦大学附属)公共卫生临床中心 复旦大学附属妇产科医院

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